Association enregistrée au Journal officiel du 8 décembre 2001

Bulletin d'adhésion

Je soussigné(e),

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déclare adhérer à l'association en qualité de (rayer les mentions inutiles) :

1- Membre actif (15 à 29 euros*)

2- Membre bienfaiteur (30 euros et plus *)

* Chèque(s) à l'ordre de "la France Radicale" (cotisation annuelle)

Date et signature

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux libertés, vous pouvez interroger l'association quant à l'utilisation des informations nominatives et exiger toute modification sur ces informations.